Фирменный бланк юридического лица
[с указанием полного фирменного наименования организации, включая организационно-правовую форму, почтового адреса, адреса электронной почты, телефона, банковских реквизитов, ОГРН / ИНН /КПП
(согласно ГОСТ Р 6.30-2003)]

№_______ от «___» ______20__г.
(регистрационный номер и дата документа)	
Заместителю генерального директора 
по реализации энергии
АО «Новосибирскэнергосбыт»
Т.В. Семенцовой
От абонента № [номер абонента]

Прошу Вас зачесть оплату в сумме [сумма переброски] руб. __ коп. по основному долгу в счет оплаты за [указывается вид неустойки].

[Должность руководителя]  _____________________  [ФИО руководителя]

        М.П.